Upplägg och genomförande av Motivationshöjande behandling (MET)


En översikt av MET-metoden

MET består av fem samtal inklusive samtalet där kartläggningen initieras. Det finns inga specifika riktlinjer för hur långt ett MET-samtal skall vara. Samtal två kan troligtvis kräva något längre tid, då återkoppling av resultaten av kartläggningen ingår i detta samtal. En närstående rekommenderas också att medfölja vid samtal två, något som ytterligare bidrar till att tiden för detta samtal kan bli något längre. I tabell 1 ges en översikt över upplägget i en MET. Det första samtalet (vecka ett) fokuserar dels på att introducera behandlingen och dess innehåll för patienten, dels på att initiera kartläggningen. Det andra samtalet (vecka två till tre) ger en strukturerad återkoppling på den inledande kartläggningen med avseende på konsumtionsmönster, beroendets svårighetsgrad, alkoholrelaterade konsekvenser och psykisk hälsa. En närstående kan vid detta tillfälle ytterligare förstärka förändringsprocessen. Under det tredje samtalet (vecka 4) fortsätter motivationsarbetet i syfte att stärka patientens förändringsprocess. Vid de två påföljande samtalen (vecka åtta och 12) fortsätter behandlaren att uppmuntra framåtskridandet. Behandlingen pågår i ca tre månader.

Ett MET-program kan genomföras av en och samma person, men det är också möjligt att flera personer är involverade så en person genomföra kartläggningen och en annan de uppföljande MI-samtalen.

Tabell 1 Översikt över MET.

Vecka 1 Samtal ett MI-samtal
Introduktion
Initiera kartläggning och
genomföra alkoholrelaterad
hälsoundersökning
Vecka 2-3 Samtal två Återkoppling på kartläggning
MI-samtal
Rekommendation:
Närstående närvarande
Vecka 4 Samtal tre MI-samtal
Vecka 8 Samtal fyra MI-samtal
Vecka 12 Samtal fem MI-samtal

Samtal 1: Introduktion till metoden och att initiera kartläggningen

Syftet med första samtalet är att huvudsakligen beskriva MI-metoden för patienten och att initiera kartläggningen som skall ligga till grund för återkopplingen i samtal två. Som tidigare betonats kommer patienter till vården av olika skäl, där vissa söker för alkoholrelaterade problem med en mer eller mindre hög motivation till att förändra alkoholvanorna. Andra kan söka av skäl som till att börja med inte uppenbart har med alkoholberoendet att göra, men där detta sedan framkommer som en möjlig bidragande orsak till de problem de sökt hjälp för. Dessa olika förutsättningar kan spela en roll för hur du introducerar metoden, och även för hur du initierar kartläggningen som ett första steg i MET.

I de fall där patienten söker för mer uttalade alkoholproblem (t.ex. till beroendevården) kan du föreslå MET som en möjlighet att först närmare undersöka svårighetsgraden i problematiken, och att ni därefter arbetar tillsammans för att eventuellt åstadkomma en förändring.

I de fall patienten söker av andra skäl är det lämplig att utgå från skälen till varför patienten söker hjälp och be patienten beskriva hur hen tänker om att alkoholkonsumtionen påverkar exempelvis sömnproblem, sinnesstämning eller blodtryck. Sådana frågor kan hjälpa patienten att fokusera kring alkoholkonsumtionen som ett beteende att eventuellt förändra. Därefter kan du föreslå kartläggningen och återkopplingen som ett sätt att fördjupa kunskapen kring vilka konsekvenser som alkoholkonsumtionen har för patienten.

Det är svårt att i detalj beskriva hur du därefter introducerar MI-metodiken, eftersom du kan behöva ta hänsyn till exempelvis förutsättningarna på Din arbetsplats eller hur patienten kommit i kontakt med mottagningen. Men i stora drag kan introduktionen innehålla följande delar:

- Behandlingen innehåller några olika moment som vi går igenom i tur och ordning. Vi börjar med en kartläggning av några områden som har med din alkoholkonsumtion och dess konsekvenser att göra. Därefter går vi tillsammans igenom resultaten. Kartläggningen kan vara en hjälp för Dig att komma fram till vilka mål och strategier för dina alkoholvanor, som är bäst för Dig.

- Jag har som behandlare inga färdiga svar på vad som är bäst för dig. Min roll ser jag som vara en hjälp för dig att komma fram till hur du kan gå tillväga. Jag kan bidra med återkoppling på kartläggningen och stöd, och fungera som en rådgivare för dig i den mån du önskar det.

- MET bygger på att vi tillsammans kommer fram till hur du kan gå tillväga, om du kommer fram till att du vill förändra Dina alkoholvanor.

- Om du deltar i MET-behandlingen består den av sammanlagt 5 samtal. En så pass kort behandling har i olika studier visat sig ge lika bra resultat som betydligt längre och mer intensiva behandlingar för många personer.

- Vi uppmuntrar att du bjuder in en närstående person att vara med vid ett av samtalen. Det har visat sig att närstående kan bidra som ett stöd i att lyckas bättre med en förändring av alkoholkonsumtionen. Om du tycker att detta skulle kunna vara till hjälp för dig, närvarar den närstående vid det andra samtalet, dvs. vid återkopplingen på kartläggningen.

Efter introduktionen efterfrågar du vad patienten tycker om detta förslag till kontakt och om hen har några frågor. Vidare frågar du om patienten kan tänka sig att genomföra kartläggningen som ett sätt att undersöka om alkoholkonsumtionen har negativa effekter på hälsan och/eller relationer till andra. Därefter beskriver du översiktligt innehållet i kartläggningen, både avseende att du kommer att ställa vissa frågor och de frågeformulär som skall fyllas i.

I vissa fall kan patienten komma till MET-behandling efter att redan ha genomgått någon form av utredning. För att undvika dubbelarbete och att patienten skall slippa svara på liknande frågor flera gånger, är det naturligtvis möjligt att använda tidigare insamlad information vid återkopplingen. Eventuell komplettering av frågor eller provtagning kan göras.

Kartläggningens genomförande

Intervjufrågor

Att ställa några inledande frågor kring alkoholkonsumtionen är delvis en grundläggande anamnestisk intervju, men framför allt en grund/bas till att patientens egen reflektion kring alkoholkonsumtionen och dess konsekvenser påbörjas (frågorna återfinns i bilaga 1):

- Vilken är orsaken till att du söker vård just nu (Besöksorsak)

- Hur skulle du beskriva din alkoholkonsumtion i nuläget? (Aktuell alkoholkonsumtion)

- Beskriv din alkoholkonsumtion i ett längre perspektiv tillbaka (Debutålder, utveckling över tid, variationer)

- Om du kan se några negativa konsekvenser av din nuvarande alkoholkonsumtion - Hur skulle du i så fall beskriva dem?

- Vilka skulle de eventuella fördelarna vara med att minska alkoholkonsumtionen?

- Vilken hjälp skulle du behöva för att åstadkomma en eventuell förändring

Intervjun bör inte ta längre än 15-30 minuter att genomföra.

Frågeformulär

Kartläggningen innehåller instrument som syftar till att beskriva följande områden: a) aktuell alkoholkonsumtion; b) beroendets svårighetsgrad; c) alkoholrelaterade konsekvenser; d) psykisk hälsa; e) biologiska markörer för alkoholkonsumtion och eventuella skador till följd konsumtionen.

Kartläggningen kan också omfatta neuropsykologisk testmetodik för att finna tecken på nedsatta kognitiva förmågor som eventuellt kan vara en effekt av alkoholkonsumtionen.

Självklart kan fler instrument inkluderas utifrån patientens behov eller förutsättningarna i det sammanhang som du som behandlare befinner dig. Det kan ofta finnas goda skäl att komplettera kartläggningen med instrument som fördjupar t.ex. avseende alkoholproblematiken. I Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av beroendeproblem (2015) finns exempel på beprövade instrument som kan användas.

Nedan beskrivs instrumenten som kan ingå i kartläggningen. I samband med beskrivningen av samtal två beskrivs poänggränser för instrumenten.

Alkoholkonsumtion

Mängden alkohol som konsumeras är ett viktigt mått vid kartläggningen eftersom andra risk- och problemområden kan vara en konsekvens av hur ofta och hur mycket patienten dricker. Målet är att få information om hur mycket alkohol patienten konsumerar under en viss tidsperiod och om dryckesmönstret. Det vanligaste sättet att mäta detta är genom så kallade ”standardglas”. Ett standardglas innehåller i de flesta länder 12 gram ren alkohol, oavsett vilken typ av alkoholhaltig dryck som konsumeras (se bilaga 2 – fakta om alkohol och hälsa).

Instrument: Alkoholkalender. Metoden grundar sig på den så kallade Timeline follow-back (TLFB) metodiken (Sobell & Sobell, 1996) (bilaga 3), men sker här genom att patienten själv skattar sin konsumtion dag för dag under de senaste 30 dagarna. Patienten börjar med den senaste veckan, därefter veckan före osv. En del patienter kan till att börja med uttrycka tvivel kring möjligheterna att minnas så långt tillbaka i tiden. Det kan underlätta om man börjar med att gå igenom vad man gjort under denna tid – speciella aktiviteter, var man varit, vad man ätit, födelsedagar, resor, ledigheter, etc. Därefter kan det bli lättare att påminna sig om vad man druckit i dessa sammanhang. Den systematiska genomgången av alkoholkonsumtionen ger en god uppfattning om alkoholmängd och vanemönster. Evidensen är god för att det är möjligt att på ett tillfredsställande sätt rekapitulera alkoholkonsumtionen även under en längre tidsperiod (Sobell & Sobell, 1996). Det är också möjligt att använda alkoholkalendern på så sätt att behandlaren under samtalet intervjuar patienten om alkoholvanorna bakåt i tiden, och fyller i uppgifterna i kalendern.

Mått på svårighetsgrad i beroendet

Kunskap om hur beroende patienten är, ger viktig information till både patienten och Dig som behandlare. Om instrumenten indikerar en hög grad av beroende kan det fungera extra motivationshöjande för patienten att göra något åt sina problem, medan du som behandlare kan få viktig information om vilka områden som är problematiska för patienten.

Instrument: A) AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) (bilaga 4) innefattar tio frågor om alkoholvanorna, och är ett väl beprövat formulär för att bedöma förekomst av riskbruk och alkoholproblem (Babor et al., 2001; Bergman & Källmén, 2002; Bergman et al., 1994). AUDIT är inget diagnostiskt instrument men 20 poäng eller mer indikerar med hög sannolikhet ett alkoholberoende. B) Beroendekriterierna – patienten indikerar i vilken mån han eller hon känner igen sig i vart och ett av de sex påståenden som utgör ICD-10 kriterierna för alkoholberoende (The World Health Organization, 1992) (bilaga 5). Antalet kriterier som patienten känner igen sig i ger ett mått på svårighetsgraden i beroendetillståndet.

Alkoholrelaterade konsekvenser

De flesta kommer till vården när alkoholkonsumtionen börjat få negativa konsekvenser. Det kan handla om exempelvis somatiska, psykiska, relationella eller arbetsrelaterade konsekvenser. De negativa konsekvenserna är viktiga att ta tillvara på i den fortsatta diskussionen, då dessa ofta kan fungera som motivationsfaktorer för förändring av alkoholkonsumtionen. Att kartlägga dessa konsekvenser mer i detalj kan fungera motivationshöjande.

Instrument: SIP (Short Index of Problems) (Feinn et al., 2003) består av 15 frågor kring somatiska, psykiska, relationsmässiga och sociala konsekvenser av alkoholkonsumtionen (bilaga 6).

Psykisk hälsa

Ångest och/eller depressionsproblematik är vanligt förekommande i samband med förhöjd alkoholkonsumtion. De psykiska problemen kan komma sig av den förhöjda konsumtionen och kan i många fall förbättras om konsumtionen minskar, men kan också bero på psykisk ohälsa som dolts genom alkoholanvändningen.

Instrument för ångestsymtom: GAD 7 består av sju frågor och används för skattning av symtom på ångest (Spitzer m.fl., 2006; Delgaldillo m.fl., 2012) (bilaga 7).

Instrument för depressionssymtom: MADRS-S består av nio frågor för skattning av symtom på depression (Cunningham m.fl., 2011; Fantino & Moore, 2009; Montgomery & Åsberg, 1979 ) (bilaga 8).

Det är också möjligt att använda mer omfattande instrument för skattning av psykisk hälsa, som exempelvis SCL-90 (Derogatis m.fl., 1992; Fridell m.fl., 2002), som också finns i en kortversion på 25 frågor eller CORE-OM (Evans m.fl., 2000; Elfström m.fl., 2012) som består av 34 frågor (kortversion finns också).

Biologiska markörer för alkoholkonsumtion

Syftet med biologiska markörer är att hitta tecken dels på förhöjd och riskabel alkoholkonsumtion, dels på om konsumtionen har lett till organskador. För bedömning av förhöjd konsumtion används CDT och/eller PEth. För bedömning av konsekvenser för leverns hälsa används GT, ASAT och ALAT.

Kolhydratfattigt transferrin (CDT): Transferrin är ett protein som transporterar järn i blodet. Vid en längre tid av hög alkoholkonsumtion (motsvarande ca 1 flaska vin per dag under ett par veckor) förändras transferrinet på så sätt att de kolhydrater som vanligtvis är fästa vid transferrinet blir färre till antalet, vilket belyses av namnet ”kolhydratfattigt transferrin”. Det är således en markör med en hög specificitet för alkohol. Dock får inte alla personer en höjning av CDT-värdet vid hög alkoholkonsumtion, vilket innebär sämre sensitivitet. Vid helnykterhet normaliseras värdet på tre till fem veckor.

Fosfatidyletanol (PEth): PEth är en så kallad fosfolipid (ett fettliknande ämne) som bildas i cellernas membran enbart i samband med alkoholkonsumtion. PEth har liksom CDT hög specificitet för alkohol (förhöjda värden kan enbart bero på alkoholkonsumtion), men med fördelen att PEth även har en hög sensitivitet, det vill säga man ser förhöjda värden redan vid mindre konsumtionsökningar. Vid helnykterhet normaliseras värdet på cirka 2-4 veckor.

Gamma-glutamyltransferas (GT): GT är ett enzym som finns i många av kroppens organ, däribland levern. GT används ofta som en indikator för leverpåverkan, där förhöjda värden kan bero på flera faktorer som effekten av vissa mediciner, övervikt och förhöjd alkoholkonsumtion. GT har både låg sensitivitet och specificitet för förhöjd alkoholkonsumtion. Markören är dock kliniskt värdefull, eftersom leverpåverkan kan vara ett allvarligt medicinskt tillstånd. Vid helnykterhet normaliseras värdet efter cirka en månad.

Aminotransferaserna aspartataminotransferas (ASAT) och alaninaminotransferas (ALAT): ASAT och ALAT är båda enzymer som återfinns främst i lever (både ASAT och ALAT) och i muskulatur (ALAT). Dessa enzym läcker ur cellerna vid skada, som kan uppstå som följd av hög alkoholkonsumtion. Förhöjda värden kan dock uppstå även av andra faktorer såsom läkemedel. Sensitiviteten och specificiteten för alkohol är således låg även för dessa markörer. Vid helnykterhet normaliseras värdena efter cirka ett par veckor.

Förutom att finna tecken på förhöjd konsumtion och skador kan biologiska markörer stärka motivationen till förändring för patienten. En normalisering av initialt förhöjda värden upplevs som mycket värdefull av de flesta. Uppföljning av de biologiska markörerna sker enligt sedvanliga rutiner för medicinskt omhändertagande vid mottagningen, exempelvis att förnyade prov bör tas vid förhöjda värden.

Alkoholmarkörer tas via blodprov. Det bästa är om patienten kan lämna prover efter samtal ett eller i så god tid att du hinner få provresultaten inför samtal två. Finns aktuella provsvar sedan tidigare (max en månad) behöver nya prover inte tas.

Alkoholens effekter på kognitiva funktioner

En förhöjd alkoholkonsumtion har visat sig kunna ge nedsatta kognitiva funktioner, t. ex avseende minne och exekutiva funktioner (exempelvis Lawrence et al., 2009). Det skulle därför kunna fungera som en motivationshöjande faktor för förändring att inkludera ett neuropsykologiskt test, som är både känsligt för alkoholeffekter och för förändring vid minskad alkoholkonsumtion. I nuläget uppfyller dock inget test båda dessa förutsättningar, varför vi inte rekommenderar något specifikt test i manualen.

Avslutning av samtal 1

Du avslutar samtalet med att fråga hur patienten tror att alkoholkonsumtionen kommer att se ut vid nästa besök. Denna fråga kan fungera som ett sätt att uppmuntra patienten till vidare reflektion kring konsumtionen. du lämnar därefter ut kartläggningsinstrumenten i en mapp eller ett kuvert tillsammans med ett frankerat kuvert (om inte patienten fyller i formulären direkt i anslutning till besöket). Därefter gör ni upp om en återbesökstid ca en till två veckor senare.

Samtal 2: Återkoppling av resultat och MI-samtal

Samtal två syftar till att återkoppla resultatet på kartläggningen En närstående till patienten rekommenderas att vara med vid detta besök (se under rubriken ”Att arbeta med närstående i MET” längre ner i detta kapitel).

Återkoppling på frågebatteriet

Inför samtal två sammanställer du den information du samlat in under förra samtalet, via frågeformulären och de biologiska provsvaren på en blankett (bilaga 9). Sammanställningen har flera syften:

  • att organisera återkopplingen till patienten
  • att få en överblick över patientens problematik i relation till alkohol
  • att eventuellt negativa effekter av alkoholkonsumtionen skall framträda tydligare för patienten, och därmed skapa förutsättningar för motivation till förändring.

Du som behandlare och patienten går igenom resultatet tillsammans rubrik för rubrik. Diskutera vad som framkommit, och var noga med att stämma av att patienten förstår vad du menar, får möjlighet att komplettera och reda ut eventuella missförstånd. Behandlaren förutsätter sig ha expertis inom sin profession och förutsätter också och tydliggör i samtalet att patienten är expert på att avgöra och värdera vad som stämmer bäst för hen. Därför försöker behandlaren ta reda på vilken information patienten behöver och matchar sin information till klientens behov och styrkor. Samtalet har formen av en dialog, där patienten berättar om vilken information han hon kan behöva och där behandlaren sätter patientens behov och autonomi i högsätet. Var noga med att avsätta tid så att patienten får tid att reflektera kring innehållet. du använder principerna för MI vid genomgången för att förstärka förändringsinriktade uttalanden (och undvika uttalanden som talar emot en förändring) från patienten.

Återkoppling på de specifika instrumenten

Alkoholkonsumtion

Material hämtar du från intervjun samt alkoholdagboken. Aktuellt konsumtionsmönster sammanfattas i blanketten på tre olika sätt:

a) Genomsnittligt antal glas per dryckesdag.

b) Antal glas per vecka.

c) Antal dagar med högkonsumtion per vecka.

Be patienten reflektera kring sitt konsumtionsmönster. Vid eventuell diskussion med patienten om vad som är en hög konsumtion brukar det vara till hjälp att använda sig av de riskbruksgränser som finns beskrivna. Dessa är:

  1. Mer än 14 standardglas per vecka för män respektive mer än nio standardglas per vecka för kvinnor. Framför allt är det långsiktiga psykiska och fysiska hälsorisker som ökar vid högre konsumtion. Frågan brukar uppstå hur länge man behöver konsumera alkohol på detta sätt för att skador skall uppstå. Det är inte möjligt att besvara på individnivå, bl.a. eftersom vi är olika känsliga för effekterna av alkohol bl.a. eftersom vi är genetiskt disponerade att bryta ner alkohol olika effektivt. Gränserna anger en riktlinje för när en kontinuerlig konsumtion medför väsentligt ökade risker för skador.
  2. Mer än 4 standardglas vid ett och samma konsumtionstillfälle för män respektive mer än 3 standardglas för kvinnor (berusningsdrickande). Vid berusningsdrickande ökar risken för olyckor, men också för en del sjukdomstillstånd såsom ångest- och depressionssymtom, sömnproblem samt hjärt- kärlsjukdomar som hjärtinfarkt och stroke.
  3. Alkoholkonsumtion i samband med vissa medicinska tillstånd betraktas som riskfylld redan vid mängder som är lägre än riskbruksgränserna. Hit räknas bland annat depressions- eller ångestproblematik och förhöjt blodtryck.

Att samtala utifrån gränserna för riskkonsumtion kan vara till hjälp för patienten i förändringsprocessen.

Beroendets svårighetsgrad

AUDIT: Varje fråga kan ge maximalt 4 poäng. Frågorna 1-8 ger poängen 0-4 (från vänster till höger). Frågorna 9-10 ger poängen 0, 2, 4 (från vänster till höger). Summan av poängen på de olika frågorna beräknas därefter, och poängsumman kan alltså variera mellan 0 och 40. Frågorna är indelade i tre delskalor (1-3: alkoholkonsumtion; 4-6: beroendesymptom; 7-10: skadlig konsumtion) men vanligtvis används skalan i sin helhet. AUDIT har olika gränsvärden för kvinnor och män. För kvinnor talar 6 poäng eller mer för en riskabel alkoholkonsumtion. För män är motsvarande gräns 8 poäng eller mer.

Forskning har visat att individer som har över 20 poäng på AUDIT (kvinnor eller män) i stor utsträckning också uppfyller kriterierna för alkoholberoende (Socialstyrelsen, 2015).

Beroendekriterierna: Svaren på ICD-10 frågorna tolkas enligt följande:

0-2 ja-svar Beroende föreligger inte

3–4 ja-svar Lindrigt/måttligt beroende

5–6 ja-svar Hög grad av beroende.

Be patienten beskriva hur han/hon tänkte vid svaren på varje fråga. Syftet med detta är att säkerställa att patienten förstått frågorna korrekt och att patienten får möjlighet att reflektera över innebörden.

Det är viktigt att du som behandlare förmedlar hopp till patienten i genom-gången, speciellt om patienten uppvisar höga poäng på beroendeskalorna. Forskning har visat att människor kan förändras i sitt beroendetillstånd. Många som uppvisat höga poäng på beroendeskalor har vid uppföljningar – efter t.ex. behandling - visat en lägre grad av beroende (eller uppfyller inte längre kriterierna för beroende) (exempelvis Dawson et al., 2005). Det är också viktigt att förmedla att alkoholberoende inte är ett dikotomt begrepp i den bemärkelsen att man är ”antingen beroende eller inte”. Alkoholproblem kan snarare beskrivas enligt ett kontinuum, där individer har mer eller mindre uttalat beroende. Utifrån detta beskrivs alkoholberoende hellre enligt ”mer eller mindre ” principen, något som kan upplevas som hjälpsamt för många.

Alkoholens konsekvenser

Varje fråga i SIP-formuläret ger 0-3 poäng, och poängsumman för hela formuläret varierar mellan 0-45 poäng. Högre poäng indikerar svårare alkoholrelaterade konsekvenser. Be patienten reflektera utifrån sin poängsumma. Be också patienten reflektera kring om det går att se mönster i svaren, exempelvis om det huvudsakligen är psykiska, somatiska eller relationella konsekvenser av alkoholen som är mest aktuella.

Psykisk hälsa

GAD: Poängsumman på GAD 7 beräknas genom att varje fråga ges ett värde från 0–3 (från vänster till höger). Summan av svaren beräknas därefter och varierar mellan noll och 21 poäng. Poängen tolkas enligt följande:

>5 poäng milda besvär

>10 poäng måttliga besvär

>15 poäng svåra besvär

Vid mer än 10 poäng rekommenderas fördjupad diagnostisering.

MADRS-S: Poängsumman på MADRS-S beräknas genom att varje svar ges värdet 0–9 (uppifrån och ned). Summan beräknas därefter och kan variera mellan noll och 54 poäng. Poängen tolkas enligt följande:

0–11 poäng depression föreligger inte
12–20 poäng mild depression
>20 poäng indikerar hög sannolikhet för egentlig depression om tillståndet har varat mer än två veckor
>40 poäng inläggning på psykiatrisk klinik bör övervägas.

Biologiska markörer

Återkopplingen kring alkoholmarkörerna bör till att börja med utgå från eventuellt förhöjda värden på GT, ASAT och ALAT. Vid värden över referensintervallen bör patienten informeras om riskerna för de inre organen vid fortsatt alkoholkonsumtion. Helnykterhet bör förordas till dess att värdena normaliserats. Det finns dock begränsningar med markörerna som man bör vara medveten om som behandlare. Flera har både låg sensitivitet och specificitet för alkoholkonsumtion. I praktiken innebär detta att personer med en kraftig överkonsumtion av alkohol ofta uppvisar normala levervärden, vilket kan fungera kontraindicerat för en del individer, och snarast bli ett skäl för fortsatt hög konsumtion.

Det är också viktigt att betona att förändringar i värdena på alkoholmarkörerna kan ske även inom normalgränserna. Levervärdena sjunker som en konsekvens av minskad leverpåverkan. Även CDT tenderar att sjunka inom normalvärdesgränserna. För att förstärka en förändring av alkoholvanorna kan detta vara användbar information att ge till patienten.

Andra substanser

MET är anpassat efter att arbeta med att förändra en skadlig alkoholkonsumtion. Det är i det sammanhanget också viktigt att kartlägga eventuell användning av andra substanser (narkotika och beroendeframkallande läkemedel). Vid skadligt bruk eller beroende av andra substanser bör andra behandlingsmetoder övervägas, som har fokus på den aktuella substansen.

Avslutande kommentar kring återkopplingen

Nu har ni tillsammans gått igenom resultaten från kartläggningen. Var noga med att patienten har fått möjlighet att reflektera kring resultaten och fått svar på eventuella frågor. Det är vanligt att en genomgång resulterar i många förändringsuttalanden från patienten. Det är viktigt att du som behandlare förstärker detta arbete med reflektivt lyssnande. Avsluta genomgången med att låta patienten med egna ord sammanfatta vad hen tycker att kartläggningen har visat. En vägledande fråga från Dig som behandlare kan vara: ”Nu har vi gått igenom en hel del information kring dina alkoholvanor. Hur skulle du själv sammanfatta det vi gått igenom?”.

Helnykterhet eller måttlig konsumtion (kontrollerat drickande)

I samband med återkopplingen (och även senare under behandlingen) kommer frågan om målsättningen för alkoholkonsumtionen oftast upp. Många alkoholberoende individer har frågor kring om det är möjligt att dricka måttligt (benämns också som kontrollerat drickande) eller om det är bäst att sluta dricka helt. Som behandlare är det viktigt att man är lyhörd för patientens frågor kring detta, och inte försöker påverka i någon specifik riktning, t.ex. baserat på vilken uppfattning man själv har avseende möjligheten för alkoholberoende patienter att dricka kontrollerat eller inte. På samma sätt som vi tidigare belyst att råd kan väcka motstånd mot förändring hos patienten. Man kan erbjuda information om den generella kunskap som finns kring vad som försvårar en målsättning med fortsatt alkoholkonsumtion och där avhållsamhet kan vara en mer lämplig målsättning. Dessa faktorer är:

• Att patienten själv önskar en nykter målsättning.
• Hög grad av beroendeutveckling – många beroendekriterier uppfyllda, alternativt höga poäng på AUDIT.
• Erfarenhet av tidigare svårare abstinenssymtom.
• Tidigare behandlingar med kontrollerat drickande som målsättning där målsättningen inte nåtts utan patienten har återfallit i hög alkoholkonsumtion.
• Medicinska kontraindikationer – exempelvis organskada eller graviditet.
• Samtidig svår psykisk sjukdom – särskilt om förhöjd suicidrisk föreligger.
• Sociala kontraindikationer – exempelvis aggressivt beteende eller våld i samband med alkoholkonsumtion.
• Samtidigt skadligt bruk av beroendeskapande läkemedel eller narkotika.

Om patienten känner igen sig i någon eller flera av de ovan nämnda faktorerna: Diskutera om en mer realistisk målsättning är att helt avstå från alkohol, i alla fall under en period. Förutom beroendets svårighetsgrad tyder forskning på att patientens egen målsättning för konsumtionen kan ha betydelse för framgång i behandling (se exempelvis UKATT, 2005). Om en person inte alls är motiverad till att avstå helt kan det vara bättre att arbeta med att minska konsumtionen som ett första steg.

Man kan också förmedla att det på individnivå inte finns några exakta gränser för när beroendet är för svårt för att kontrollerat drickande skall vara möjligt. Det finns exempel på personer som lyckats med att dricka kontrollerat även vid en svårare grad av beroende. Att lyckas minska konsumtionen kan vara positivt även om man inte lyckas sluta helt.

Din roll kan vara rådgivande, givet att patienten efterfrågar det. Beslutet ska alltid vara patientens eget. Det bästa du kan göra är således att aktivt stödja och uppmuntra det beslut som patienten kommer fram till, som en början på en förändringsprocess (se Hammarberg & Wallhed Finn, 2015 för mer utförlig diskussion om när kontrollerat drickande kan vara ett alternativ).

Nästa steg?

En naturlig nästa fråga i arbetet är att låta patienten reflektera hur hen vill gå vidare. Ett lämpligt sätt att gå vidare kan vara att använda någon av de så kallade ”nyckelfrågorna” som ingår i MI-metodiken:

- Utifrån den sammanfattning vi just gjorde – vad skulle nästa steg vara?

- Vad tror du att du kommer att göra härnäst?

- Om du överväger att förändra dina alkoholvanor – vad skulle du göra nu?

- Vad händer härnäst?

- Det låter som att du överväger en förändring. Vad tror du att du kommer att göra nu?

- Vad skulle fördelarna vara med att genomföra en förändring?

Vilken av frågorna du väljer kan bero på i vilken mån patienten är redo för en förändring. Om patienten har kommit med många uttalanden som antyder en benägenhet till förändring är en mer riktad fråga lämplig, exempelvis ”Det låter som att du överväger en förändring. Vad tror du att du tänker göra nu? Mer öppna frågor passar bättre för patient som uttrycker mer ambivalens inför förändring (exempelvis ”Vad tror du att du kommer att göra härnäst”).

Andra hjälpbehov?

Det kan i samband med återkopplingen framkomma att patienten behöver hjälp med andra problem som inte omfattas av MET-manualen. Ibland kan komplement till MI-samtalen vara till nytta för patienten. Det kan exempelvis handla om bedömning av behov av depressionsbehandling om patienten uppvisar depressiva symtom. Ibland kan också alternativ till fortsatta MI-samtal komma på fråga. En del patienter har behov av att öka sin kunskap kring vissa färdigheter som ”att tacka nej till alkohol” eller tekniker för att dricka långsamt. Då kan i vissa fall andra behandlingsformer (t.ex. återfallsprevention) vara mer lämpliga. Använd återkopplingssamtalet som en möjlighet till att öppet diskutera behandlingsalternativ tillsammans med patienten. Vilka alternativ som kan vara aktuella beror dels på patientens egen vilja och målsättning.

Avslutning av samtal 2

Du avslutar samtalet med att fråga hur patienten tänker att alkoholkonsumtionen kommer att se ut vid nästa besök. I samband med detta frågar du också patienten om denne är intresserad av att ta del av skriften ”Fakta kring alkohol” (bilaga 2) som innehåller en sammanfattning av de viktigaste fysiska och psykiska effekterna av alkohol. Om patienten är positiv till detta lämnar du ut skriften. Därefter gör ni upp om återbesökstid.

Ett möjligt komplement till MET - Att involvera närstående i behandlingen

Forskning har visat att behandlingseffekten kan öka om en närstående till den som dricker deltar i MI-behandling (exempelvis Manuel et al., 2012). En närstående definieras som anhörig (make, maka, barn eller annat) eller vän, arbetskamrat eller liknande. Framför allt vissa typer av uttalanden hos närstående har visat sig kunna påverka individer med alkoholberoende till att ge fler förändringsuttalanden, exempelvis:
• Uppmuntrande uttalanden till patienten
• Rådgivande uttalanden (exempelvis om strategier för förändring av konsumtionen)
• Uttalanden som uppmuntrar patientens förmågor till förändring
• Uttalanden som uppmuntrar patientens förmågor att vidmakthålla förändring

Den närstående också kan bidra med viktig information kring potentiellt motivationshöjande faktorer som har att göra med negativa konsekvenser av att fortsätta som förut (relationen, hälsan, arbetet), eller positiva konsekvenser av en förändring. Att närstående är med vid uppföljningen av kartläggningen skall ses mot bakgrund av att det vid detta samtal kan förväntas framkomma mycket information kring olika konsekvenser av patientens alkoholvanor som kan fungera motivationshöjande för en förändring.

Tillvägagångssätt

Till att börja med är det viktigt att introducera den närstående och klargöra dennes roll i behandlingen. Följande allmänna mål kan beskrivas för den närståendes del i samtalet:
• Skapa förtroende för behandlingen hos både patienten och den närstående.
• Vara en hjälp i att klargöra alkoholkonsumtionen och dess konsekvenser för patient, närstående och behandlare.
• Stärka den närståendes möjligheter att vara en hjälp för patienten
• Stärka den närståendes medvetenhet om att han/hon är en viktig del i förändringsprocessen
• Att stärka sammanhållning och samarbete
• Att vända en negativ spiral till en positiv

Det är viktigt att betona att MET inte innebär någon form av parterapi eller rådgivning utan att huvudmålet är att undersöka vilka möjligheter parterna har att hjälpas åt för att förändra en problematisk alkoholkonsumtion. Det är också viktigt att betona att fokus inte är att ägna för mycket tid åt anklagelser, klagomål och kritik. Sådan kommunikation tenderar att bli destruktiv och skapar sämre förutsättningar för förändring. Avsluta gärna med att Din erfarenhet säger att ett samarbete kring det som har med alkohol att göra i många fall har visat sig vara mer framgångsrikt än att patienten arbetar ”på egen hand”.

Du kan också rikta Dig till patienten med frågor som berör den närståendes närvaro med förändringsinriktade frågor, exempelvis:

- Hur tror du att (den närstående namn) kan bidra till din förändring av alkoholkonsumtionen?

Den närståendes roll vid uppföljningen av kartläggningen

Genom att dela med sig information om de direkta konsekvenserna som alkoholkonsumtionen orsakat kan en närstående skapa en känslomässig konflikt inom patienten i relation till alkoholkonsumtionen, något som kanske inte skulle uppstå med ”enbart” dig som behandlare närvarande. På detta sätt kan beslutsbalansen ytterligare tippas över till förmån för förändring. Frågor som belyser patientens positiva sidor kan också vara hjälpsamt för att understödja en förändringsprocess:

- Vad tycker du bäst om hos patienten när han/hon har kontroll över alkoholkonsumtionen?

- Vilka positiva tecken på förändring har du noterat som visar att (patienten) verkligen vill göra en förändring?

- Vad är det som får dig att tro och hoppas att saker kan ändras till det bättre?

Uppmuntra vid slutet av samtalet till fortsatt kommunikation kring alkoholvanorna och dess konsekvenser mellan patienten och den närstående.

Samtal 3 till 5: Uppföljande MI-samtal

Kartläggning, uppföljning och att involvera närstående är de komponenter som skiljer MET från ”vanlig” MI-samtalsmetodik. Efter återkopplingen arbetar du som behandlare med MI-samtal, där resultaten av kartläggningen (och eventuellt samtalet med den närstående) kan vara något ni återvänder till för att exempelvis hitta motivationsfaktorer för förändring.

Samtal 3

Det tredje samtalet sker 2 veckor efter föregående samtal. Genomför återstående delar av återkopplingen om detta inte fullföljdes vid förra samtalet. Utöver detta arbetar du enligt principerna för MI. I slutet på samtalet sammanfattar du som behandlare vad som framkommit hittills. Be patienten komplettera om du utelämnat något.

Glöm inte: Var noga med att uppmuntra det arbete som patienten lagts ner hittills, oavsett var hen är i sin förändringsprocess.

Vad gör man om ingen förändring skett?

Hur gör man om patienten inte uppvisar några tydliga tecken på förändring? Svaret på frågan kan formuleras ganska enkelt: Fortsätt att med hjälp av MI-metodik undersöka, utveckla och fördjupa patientens tal kring skäl för att minska eller sluta dricka alkohol och reducera tal mot en förändring. Det är lätt att som behandlare frestas till att “pressa på” kring ett åtagande om förändring i detta läge. Man kan drabbas av tvivel på sig själv som behandlare och kanske även tvivel på patientens förmågor. Kom ihåg att en förändringsprocess tar olika lång tid och ser olika ut för olika individer. Om, när och hur en förändring äger rum är patientens eget ansvar. Om du som behandlare alltför ivrigt försöker tvinga fram ett åtagande kan detta istället framkalla motstånd hos patienten, vilket istället försämrar möjligheten till förändring.

Samtal 4

Samtal 4 sker ca fyra veckor efter föregående samtal. Syftet med samtalet är att ytterligare förstärka förändringsprocessen som inletts under de första samtalen. du som behandlare fortsätter att arbeta med MI-metodik som tidigare under arbetet.

Be patienten att beskriva vad som hänt sedan sist. Var noga med att uppmärksamma och reflektera kring det som patienten tar upp avseende förändring av alkoholrelaterade beteenden och tankar. Vid slutet av samtalet sammanfattar du (på samma sätt som i samtal 3) vad som framkommit hittills kring motiv till förändring och vad du uppfattar att patienten har åstadkommit avseende förändringen. Be patienten komplettera om du utelämnat något.

Efter detta bokar du tid med patienten för det femte och avslutande samtalet.

Samtal 5

Samtal 5 äger rum ca fyra veckor efter föregående samtal.

Du inleder samtalet med att på samma sätt som tidigare be patienten att beskriva vad som hänt sedan föregående samtal. Du är noga med att uppmärksamma och reflektera kring det som patienten tar upp avseende förändring av alkoholrelaterade beteenden och tankar.

Samtal 5 är det avslutande samtalet i MET. Samtalet bör därför fungera som en sammanfattning av uppnådda resultat, ge patienten möjlighet att uttrycka vad hen tycker om behandlingen och ge möjlighet att diskutera framtida planering.

Sammanfattningen bör patienten själv göra med egna ord. Sammanfattningen bör innehålla vilka eventuella förändringar patienten genomfört avseende alkoholkonsumtionen och relaterade beteenden, andra viktiga förändringar, vilka sätt patienten använt sig av som fungerat, vad som fungerat mindre bra eller varit svårigheter, positiva konsekvenser av den uppnådda förändringen, alternativt att tidigare negativa konsekvenser av alkoholkonsumtionen minskat.

Du som behandlare kompletterar med öppna frågor och reflektivt lyssnande. Exempel på frågor kan vara:

- Nämn de viktigaste faktorerna som motiverade dig att göra en förändring av dina alkoholvanor.

- Skulle du kunna sammanfatta vilka förändringar du genomfört sedan vi började träffas? Bekräfta och förstärk patientens uttalanden kring förändringar och planer.

- Vilka förändringar har du tänkt fortsätta med även framöver?

- Vilka förmågor hos dig själv att förändras har du speciellt lagt märke till under den här tiden som du har haft nytta av?

Efter sammanfattningen ber du patienten att byta fokus och tänka på framtiden. Fokus i frågorna berör fortsatt förändring, vidmakthållande av uppnådda förändringar samt eventuellt behov av fortsatt stöd/behandling. Några öppna frågor från dig som behandlare kan vara till hjälp:

- Hur tänker du kring din målsättning avseende alkoholkonsumtionen framöver?

- Beskriv hur du tänker att din alkoholkonsumtion skall se ut på kort och på längre sikt

- Vilka är de viktigaste skälen till att du vill att förändringen i konsumtionen skall gälla också framöver?

- Har du några tankar på hur du kan gå tillväga för att behålla den uppnådda förändringen?

- Vilken hjälp behöver du för att behålla förändringen/fortsätta förändringsarbetet?

- Hur kan du känna igen tecken på att du är på väg in i ”gamla” konsumtionsmönster igen? Hur hanterar du det?

Genom dessa frågor är det möjligt att få en uppfattning om i vilken utsträckning patienten upplever sig ha tillräcklig motivation eller förmågor att fortsätta förändringsarbetet alternativt vidmakthålla redan uppnådda förändringar. I det fall som patienten ger uttryck för fortsatt behov av hjälp bör du förutsättningslöst diskutera alternativ för detta tillsammans med patienten.

Fler samtal?

Generellt rekommenderas inte att förlänga MET-behandlingen. En överenskommelse har gjorts om fem samtal. Skälet för detta är att det är så behandlingen varit upplagt i de utvärderingar som gjorts av behandlingen. Patienten bör ha fått tillräckligt med tid och hjälp för att påbörja en förändringsprocess. Det är mindre troligt att en betydande förändring äger rum tack vare att patienten erbjuds extra sessioner. Istället för att – så att säga - göra mer av samma sak, bör du tillsammans med patienten reflektera kring vad som eventuellt skulle kunna göras annorlunda framöver för att öka möjligheten att åstadkomma en förändring. I detta sammanhang är det även viktigt att diskutera patientens grad av motivation till förändring, hur viktig målsättningen är och hur patienten ser på sin förmåga att kunna genomföra en förändring. Kanske behöver patienten öva andra färdigheter, såsom att tacka nej till alkohol alternativt att hantera känslor utan att dricka?

Avslutningsvis erbjuder du patienten informationsbladet ”Förändring på lite längre sikt” (se bilaga 10) som innehåller råd och tips hur man på egen hand kan vidmakthålla en förändring av alkoholvanorna, med fokus på att ”hålla fokus på målsättningen”, ”repetera uppnådda förändringar”, ”repetera positiva konsekvenser av förändringen respektive negativa konsekvenser av att fortsätta som förut”.

Ett komplement under behandlingen - En skriftlig förändringsplan

Patienter kan ibland ha nytta av att formulera en skriftlig plan kring vilka förändringar hen önskar genomföra (se bilaga 11). Syftet är framför allt att patientens målsättning avseende alkoholkonsumtion, andra mål, vägen dit, resurser och hinder och fördelarna med en förändring förtydligas och konkretiseras, vilket i förlängningen kan gynna ett åtagande till förändring.

Patienten arbetar med förändringsplanen som en hemuppgift efter att ni tillsammans har diskuterat de olika punkterna. Hemuppgiften kan genomföras mellan något av samtalen två-fem, beroende på när patienten finner det vara av värde. Följande punkter tas upp i förändringsplanen:

  • Målsättning avseende alkoholkonsumtionen (tidsperiod, frekvens och mängd, konsumtion enbart i vissa situationer, undvika att dricka i vissa situationer, inte dricka något alls).
  • De viktigaste förändringarna som patienten vill göra. Det kan handla både om alkoholrelaterade beteenden, såsom att inte förvara alkohol hemma, begränsa konsumtionen eller avstå helt i olika sammanhang, men också annat i livet, t.ex. positiva mål som träning, kost, meditation etc. (att vilja börja, göra med av, förbättra), alternativt att minska negativa beteenden (sluta, undvika, minska).
  • De viktigaste skälen till varför patienten vill genomföra förändringen.
  • De steg som patienten vill ta för att uppnå förändringen: Hur ska förändringen uppnås? Vilka är de första stegen, när skall stegen tas.
  • Sätt som andra kan vara till hjälp för patienten. Det kan handla om närstående, arbetskamrater eller behandling. Hur ska patienten se till att få det stödet?

Planen används på det sätt som är till bäst nytta för patienten. En del kan vara intresserade av att enbart formulera mål kring konsumtionen, medan andra tycker att de också har nytta av att formulera mål kring andra aspekter av livet. Det är upp till patienten att avgöra vad som är bäst just för hen. Följ upp förändringsplanen i det efterföljande MI-samtalet. Be patienten beskriva hur hen har tänkt vid ifyllandet och förstärk uttalanden som indikerar åtagande om förändring.

 

Referenser